深圳平湖金融基地某工程10·11机械伤害事故查明造成1名工人死亡

  近日，深圳市龙岗区应急管理局公布《龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 “ 10·11 ”一般机械伤害死亡事故调查报告》。报告数据显示：2023 年 10 月 11 日 16 时 13 分许，深圳市龙岗区平湖街道辅 城坳社区金融基地土地整备利益统筹项目发生一起机械伤害事故 ，造成 1 人死亡 ， 直接经济损失约 135 万元。

  经调查认定，龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司“10 ·11 ”一般机械伤害死亡事故是 一起因深圳市东顺达建筑废料处理有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，叶某平违规作业而导致的生产安 全责任事故造成的生产安全责任事故。

  龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 10·11一般机械伤害死亡事故调查报告

  工程名称：平湖金融基地辅城坳土地整备利益统筹项目（已征未拆）征收补偿建筑物拆除、清运及建筑废弃物综合利用工程； 发包单位：深圳市龙岗区平湖街道办事处；监理单位：深圳市龙 佳建工程项目管理有限公司；承包人联合体：深圳市东顺达建筑 废料处理有限公司（联合体牵头单位）、深圳市和润建设工程有 限公司（联合体成员单位）、深圳市正阳土石方工程有限公司（联合体成员单位） 。

  2020 年 2 月 28 日，深圳市龙岗区平湖街道办事处在深圳市 建设工程交易服务中心龙岗分中心进行招标，招标方式：公开招 标 。2020 年 4 月 10 日 ，确定中标单位为深圳市东顺达建筑废料 处理有限公司、深圳市和润建设工程有限公司、深圳市正阳土石方工程有限公司并发出《中标通知书》。

  2020 年 4 月 10 日 ，深圳市龙岗区平湖街道办事处与深圳市 东顺达建筑废料处理有限公司 、深圳市和润建设工程有限公司、 深圳市正阳土石方工程有限公司签订《龙岗区建筑物拆除及建筑废弃物综合利用项目总承包合同》，双方合同约定承包范围：项目范围内建筑物、构筑物（附属）物、其他附着物等的拆除施工、 建筑废弃物分类清运、减排及综合利用等工作，建筑废弃物处理 方式：移动式设备现场处理（移动破碎机），计划开工日期：2020 年 4 月 11 日 ， 计划完工日期： 2025 年 4 月 10 日 。2020 年 3 月 19 日 ， 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 、深圳市和润建设 工程有限公司、深圳市正阳土石方工程有限公司签订《联合体共 同投标协议》，协议约定深圳市东顺达建筑废料处理有限公司为投标牵头单位 ，分工 内容： 建筑废弃物综合利用。

  2020 年 6 月 18 日 ，深圳市龙岗区平湖街道办事处与深圳市龙佳建工程项目管理有限公司签订《深圳市工程监理与相关服务 合同》，深圳市龙岗区平湖街道办事处委托深圳市龙佳建工程项 目管理有限公司对建筑物拆除、清运及建筑废弃物综合利用进行监理 ， 监理期限： 2020 年 4 月 11 日至本项目完成为止。

  项目拆除总面积：166849.26 ㎡ ， 涉及永久建筑面积约： 152616.63 ㎡ ， 临时建筑面积约 12332.05 ㎡ ，事发时正在进行建筑废弃物综合利用生产砂石料过程中。

  1.深圳市龙佳建工程项目管理有限公司成立于 2003 年 1 月 27 日 ， 有限责任公司 ； 法定代表人： 于泽阳 ； 统 一社会信用代 码：97G；注册地址：深圳市罗湖区南湖街道嘉 北社区人民南路 3005 号深房广场 B2902； 营业范围： 建设工程监理及相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等。公司具备拥有房屋 建 筑 工 程 、 市 政 公 用 工 程 监 理 甲 级 资 质（证 书 编 号：E244067486） ， 有效期至 2025 年 6 月 6 日。

  2.深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 ， 成立于 2005 年 12 月 8 日，为有限责任公司；法定代表人：陈某抗；注册资本：1000 万元人民币 ； 统一社会信用代码： 89R； 住所： 深圳市龙岗区龙城街道紫薇社区清林中路 31 号金基吉祥广场 3210；营业范围： 一般经营项目是：建筑物、桥梁 、公路拆除工 程 ；许可经营项目是：建筑废品处理、清运 、综合利用；再生建 材产品研制 、生产与销售。公司具备拥有建筑工程项目施工 总承包叁级资 质（证书编号：D344156920 ，有效期至 2022 年 6 月 23 日），根 据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质统一延续有 关事项的通知》 ，工程勘测考察、工程设计、建筑业企业 、工程监理 企业资质 ， 资质证书有效期于 2023 年 12 月 30 日前期满的 ， 统 一延期至 2023 年 12 月 31 日 。取得了《安全生产许可证》（粤）JZ 安许证字﹝2021﹞022298 延 ， 有效期至 2024 年 6 月 3 日）。

  3. 陈某抗，男，40 岁 ，汉族，广东深圳人，深圳市东顺达建 筑废料处理有限公司法定代表人、主要负责人，负责公司管理工作。

  4.某彬，男，32 岁 ，汉族，广东深圳人，深圳市东顺达建筑 废料处理有限公司建筑废弃物综合利用项目负责人，负责项目的生产和管理工作。

  5.凌某增 ，男，41 岁 ，汉族，广东和平人 ，深圳市东顺达建 筑废料处理有限公司移动破碎机操作工，负责操作移动破碎机和检查工作。

  2023 年 10 月 11 日 8 时许 ， 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司工人凌某增、叶某平、叶某康到建筑废弃物综合利用生产 场地上班，操作移动破碎机生产砂石料。凌某增负责操作移动破 碎机，叶某平负责拾捡建筑废弃物破碎后产生的垃圾和钢筋，叶 志康负责驾驶装载机将建筑废弃物倒入移动破碎机。因挖掘机漏 油，叶某康致电挖掘机修东西的人下午维修挖掘机 。由于生产场地停电 ， 喷雾机无法启动 ， 几人便从移动破碎机上接电到喷雾机，接完电后移动破碎机无法启动。

  14 时许，挖掘机修东西的人更换挖掘机油封和机油。15 时许， 凌某增、叶某平 、叶某康开始更换移动破碎机的电源，更换电源 后继续操作移动破碎机生产砂石料 。16 时许 ， 叶某平看见破碎 后的建筑废弃物卡在移动破碎机破碎仓的出料 口处，破碎机无法 工作，叶某平喊来凌某增 一起清理卡在破碎仓出料 口处的建筑废 弃物 ， 叶某平、凌某增将建筑废弃物抬出移动破碎机丢在地面， 叶某康在地面帮忙整理丢出的建筑废弃物 。清理完建筑废弃物后 ，叶某康去查看挖掘机的维修情况 ，叶某平、凌某增从移动破碎机下到地面，凌某增开机前告知叶某平去开机。凌某增绕到移 动破碎机的电气系统控制箱位置，按下动作机构的柴油发电机控 制按钮，启动移动破碎机的柴油发电机发电，然后依次按下破碎 仓和输送带的控制按钮 ， 移动破碎机动作后 ，凌某增听到“ 嘭 ”的一声 ，发现叶某平被夹到移动破碎机主输送带与振动筛之间。

  事故发生后，凌某增听到“ 嘭 ”的一声便查看情况，发现叶 金平被夹到主输送带末端，凌某增立即停机并呼叫叶某平，叶金 平无回应，凌某增将现场情况电话报告项目负责人某彬，某彬接 报后赶到现场查看情况，并拨打 110 报警电线 急救电线 救援电话 。消防救援人员到场后将叶某平从移动破碎机的主 输送带末端救出抬至地面，120 急救医生到场后经确认现场宣布叶某平死亡。

  接到事故报告后 ， 区应急管理局、区住房建设局 、平湖街道办事处、辅城派出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场 开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并 在第 一 时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起 事故应急救援处置中，现场救援处置措施得当，应急响应迅速， 信息报送及时，响应程序正确，善后工作有序，符合应急处置措施程序及要求。

  事故造成 1 人死亡 ， 死者叶某平 ， 男 ， 汉族 ，36 岁 ， 广东 和平人，系深圳市东顺达建筑废料处理有限公司工人，2022 年 7月 1 日与深圳市东顺达建筑废料处理有限公司签订劳动合同。

  事故造成直接经济损失约 135 万块钱，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用。

  （ 一 ）移动破碎机情况 。移动破碎机大多数都用在矿山、基础建 设和建筑垃圾等行业进行矿石物料破碎。涉事移动破碎机为美斯 达牌，2019 年 8 月 24 日 ， 由深圳市东顺达建筑废料处理有限公 司购买，具有产品检验合格证 。涉事移动破碎机工作状态尺寸为 长 21000mm,宽 12000mm ， 高 4700mm ， 重约 58t ， 由柴油发电机提供动力。

  ( 二 ）移动破碎机主要结构情况 。 涉事破碎机由料斗 、给料机、破碎机（为区分以下简称破碎仓）、动力系统、除铁器系统、 振动筛、主输送带、返料带、侧边带 、车架 、履带行走系统 、液 压控制管理系统和电气控制管理系统等组成。经调查，涉事破碎机的电气系统控制箱内设有动力系统控制箱和动作机构的控制按钮。

  （ 三 ）移动破碎机的工作原理情况。挖掘机将建筑废弃物运至料斗倒入给料机→ 建筑废弃物被振动落入破碎仓内进行破碎→破碎后的半成品通过出料 口 落入主输送带→ 主输送带把半成 品输送至振动筛，同时半成品中的铁块被除铁器系统吸出→半成 品经振动筛筛选分成 3 类→ 大粒径的半成品通过返料带回到给 料机再次破碎→ 中粒径的石料经侧边带出料→ 小粒径的石料经成品带出料。

  （ 四 ）破碎仓的结构及工作原理情况 。破碎仓主要由外壳、 转子 、板锤 、前反击板、后反击板和传动系统组成，其工作原理 利用建筑废弃物自然下落过程中与快速旋转的板锤接触，甩出的 建筑废弃物相互碰撞破碎，破碎后的建筑废弃物再次通过碰撞和板锤凸出转子与前后反击板挤压达到破碎的目的。

  （五）启动操作顺序情况 。通过点火开关插入钥匙启动，可 启动发动机组，控制板进入启动模式；进入启动模式，面板提示 “ 燃油输出延迟 ” ，1S 后接着进入“ 真正开始启动 ” 阶段 ， 此阶段 8S 期间机组转速 、油压等数值达到启动成功条件的设定值时 ， 进入“ 安全运作延迟 ”10S（注意此期间控制板将暂停除强制停 机以外的任何操作）。通过对涉事移动破碎机进行空载运转试验， 在启动柴油机时，测得柴油机有固定约 30S 的预热时间，之后柴 油机进入怠速状态，此时按下控制面板的“主输送带启动 ”按钮，主输送带运转 ，按下“ 主破启动 ”按钮 ，破碎机运转。

  （ 六 ）移动破碎机警告和检查事项 。根据《移动破碎机操 作手册》 ， 控制装置应包括从任何控制位置都可发出的启动前 的警告 ， 以在操作者无法查验人员是否完全离开所有危险区域 的情况下 ，警示某 一功能即将开始 ， 预先发出的声觉和/或视觉 警告信号到启动某 一功能为止的维持的时间 ，足以让人员离开危 险区域 。启动前确保设备上无人 ，才可启动输送带、破碎主机。严禁人员在输送机上行走 、躺卧或骑坐。

  （七）勘查鉴定报告情况 。2023 年 10 月 17 日 ， 事故调查组委托广东省质量监督机械检验站对事发现场和涉事移动破碎机进行勘查鉴定 。2023 年 11 月 27 日 ，广东省质量监督机械检 验站出具《勘查鉴定报告》。经勘查，1. 涉事移动破碎机主输送 带的皮带表面有血迹 ， 其末端的半成品石料上也有血迹 ， 在破 碎仓下方的主输送带上散落有少量半成品石料 ，该部位属于破 碎仓与动力系统之间的间隙（简称涉事间隙） ， 测得其入口宽 度 760mm ， 通过攀爬右侧履带和车架侧面的踏板能进入到涉 事间隙 ， 测得履带上表面离地高约 770mm ， 车架上表面与履带 上表面之间的距离约为 680mm ， 主输送带的上表面与车架上表 面之间的距离约为 770mm ， 涉事间隙处的主输送带外露面积约 为 700mm ×1200mm（长×宽） 。2.测得破碎仓底部与主输送带 之间的距离约为 440mm ， 人可以经涉事间隙和主输送带之间的 间隙爬到破碎仓的下部 。破碎仓运行过程中转子往出料方向回 转 ， 在转子和板锤左侧留有少量血迹 ， 测得板锤凸出转子外壁 约 115mm ， 转子外壁与前反击板和后反击板之间的间隙均约为 140mm，人的身体难以从该间隙之间通过，测得转子的转轴与下 部主输送带的垂直距离约为 1100mm ，转子（含板锤） 的直径约 φ 1000mm ， 计 算 得 转 子 外 壁 与 下 部 主 输 送 带 的 距 离 约 为 1100mm- (φ1000mm ÷2-115） =715mm ， 结合破碎机内部的血 迹做多元化的分析 ， 可排除辅助人员从破碎机的入口进入或掉入其内部 ， 事发时辅助人员只能从涉事间隙进入到破碎仓下部 ， 滞留在破碎仓下部高约 713mm 的空间 ， 并把头部靠近转子 ， 当破碎 机转动时，其头部受板锤打击及挤压导致头部破损 。综上所述， 事发时辅助人员应从涉事间隙进入主输送带 ， 再通过主输送带 爬到破碎仓下部捡东西 ， 此时操作人员启动涉事设备 ， 辅助人 员的头部受板锤打击及挤压导致破损 ， 与操作人员听到破碎机发出“ 嘭 ”的响声吻合 ，随后辅助人员被主输送带输送到末端。

  （ 八 ）司法鉴定情况 。2023 年 10 月 15 日 ， 深圳市公安局 龙岗分局辅城派出所委托广东正航司法鉴定中心对叶某平死亡 原因进行检验确定 。2023 年 11 月 17 日 ， 广东正航司法鉴定中心出 具《司法鉴定意见书》鉴定意见：叶某平系巨大外界的力的作用致颅骨粉碎性骨折 、全颅崩裂，全脑挫碎、缺失、桥脑 、延髓挫裂伤致 中枢神经功能障碍及躯干多发骨折、心 、肝 、肺、脾多器官损伤死亡。

  （九）事发时情况 。根据《勘查鉴定报告》中叶某平头部受 板锤打击及挤压破损，随后经主输送带输送至末端，其身体经主 输送带与振动筛之间的间隙（约 350mm）挤压，符合《司法鉴定 意见书》出具的鉴定意见，叶某平系巨大外界的力的作用致颅骨粉碎性 骨折 、全颅崩裂，全脑挫碎、缺失、桥脑 、延髓挫裂伤致中枢神 经功能障碍及躯干多发骨折、心 、肝 、肺、脾多器官损伤死亡的 特征。结合有关人员笔录，叶某平和凌某增清理完卡在移动破碎 仓出料 口处的建筑废弃物后，凌某增告诉叶某平去开机，凌某增 开机时 ， 叶某平从涉事间隙进入破碎仓下方出料 口 的主输送带 上，头部伸入破碎仓内，破碎机启动后，头部受板锤打击及挤压 破损，主输送带将叶某平输送至末端，导致叶某平身体被夹到主输送带与振动筛的间隙处。

  （十） 天气情况 。事发时间为 2023 年 10 月 11 日 16 时 13分许 ， 天气多云 ， 天气状况未对事故发生造成影响。

  （ 一 ）深圳市龙佳建工程项目管理有限公司管理情况。深圳 市龙佳建工程项目管理有限公司成立了项目管理机构，配备了项 目监理人员 ，监理人员具有相关执业资格 ；制定了项目监理部安 全管理岗位工作职责 ； 制定了监理规划 、监理细则 ； 参加了施工设计交底会议 ； 组织现场安全检查 ； 审查了机械设备报审表。

  （ 二 ）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司建立了安全生产责任制；制定了项目的安全规章管理制度；配备了项目负责人和安全管理人员；组织实施工程人员进行三级安全教育和技术交底；配 备了劳动防护用品；制定了《实施工程的方案》。但其未严格落实安全 生产责任制，安全教育培训流于形式，存在未如实记录安全生产教育培训情况。

  1. 叶某平违规从涉事间隙进入移动破碎机的危险区域（破碎 仓出料 口和主输送带），站在或趴在主输送带上头部伸入破碎仓内 ， 移动破碎机启动后 ， 叶某平头部受板锤打击及挤压死亡。

  2.凌某增启动破碎机前 口头告知叶某平去开机，未确认破碎机上无人便启动破碎机。

  1. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未严格落实安全生 产责任制，未对责任制落实情况做监督考核，未能保证责任制的落实。

  2. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司安全教育培训流于形式 ，未如实记录三级安全教育的时间 、考核结果。

  3. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未建立安全风险分 级管控制度，未辨识移动破碎机生产过程中存在的风险，并制定安全管控措施。

  4. 深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未督促从业人员严格按照移动破损机操作手册操作。

  经调查认定，龙岗平湖深圳市东顺达建筑废料处理有限公司 “ 10 ·11 ”一般机械伤害死亡事故是一起因深圳市东顺达建筑废 料处理有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，叶某平违规作业而导致的生产安全责任事故。

  （ 一 ）叶某平违规作业，违规从涉事间隙进入移动破碎机的 危险区域（破碎仓出料 口和主输送带），站在或趴在主输送带上 头部伸入破碎仓内，移动破碎机启动后，叶某平头部受板锤打击 及挤压死亡 ， 对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

  （ 二 ）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司未严格落实安全 生产责任制，未对责任制落实情况做监督考核；未如实记录三 级安全教育的时间 、考核结果 ；未建立安全风险分级管控制度， 未辨识移动破碎机生产的全部过程中存在的风险 ， 并制定安全管控措 施；未督促从业人员严格按照移动破损机操作手册操作，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二 十八条第一款和第四款、第四十一条第一款、第四十四条第一款 的规定， 对事故发生负有责任 。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（ 一 ）项之规 定对其进行处罚。

  （三）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司法定代表人、主 要负责人陈某抗未依法履行安全管理职责，未严格落实本单位全 员安全生产责任制；安全教育培训流于形式，未如实记录三级安 全教育的时间、考核结果；未建立安全风险分级管控制度，对本 单位的安全生产工作督促、检查不力，其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（ 一 ）项、第（三）项、第（五） 项的规定 ， 对事故发生负有责任 。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（ 一 ）项之规定 对其进行处罚。

  （四）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司项目负责人某彬未依法履行安全管理职责 ， 未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织评估和辨识移动破碎机生产的全部过程中存在的风险和危害因素，督促落实安全管理措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（ 二 ）项 、第（三） 项的规定。建 议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条之规定对其进行处罚。

  （五）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司破碎机操作工凌 日增启动破碎机前 口头告知叶某平去开机，未确认破碎机上无人 便启动破碎机，对事故发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依照法律来追究其刑事责任。

  根据《龙岗区建筑物拆除及建筑废弃物综合利用管理办法》 （深龙府办规[2022]5 号） 等文件要求 ，每月对备案项目开展不 少于 一次现场检查，并将检查情况形成《龙岗区建筑物拆除项目 综合利用情况检查表（1-2） 》 ， 上传至龙岗区建筑废弃物管理系统。

  平湖金融基地辅城坳土地整备利益统筹项目取得备案后，平 湖街道办组织城建办、土地整备中心等部门开展首次检查。项目 建设、综合利用、拆除、监理单位，建筑物拆除范围、实施工程的方案、降尘措施等与备案资料信息一致，符合首次检查要求，同时要求参建单位严格按照实施工程的方案开展建筑物拆除和综合利用。

  自项目开工以来，平湖街道城建办共开展安全文明施工检查 37 次，下发《龙岗区建筑物拆除项目综合利用情况检查表（1-2）》 37 份 。 主要检查拆除作业安全及保护措施 、安全监理履职 、 降 尘作业、再生骨料堆放高度和覆盖防尘等情况，共发现安全文明 施工 问题 12 处 ，包括无拆除作业令 、安全技术交底无安全专项 负责人签字、外架拉腰杆未搭接到位等，对存在的问题进行跟踪督办 ， 确保问题有效整改。

  （ 一 ）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司要深刻吸取事故 教训，格外的重视安全生产工作，重新梳理本单位的安全管理体系， 根据本单位生产经营现状，查缺补漏，继续完善本单位的安全管 理制度和操作规程；根据签订的《安全生产责任书》，加强全员 责任制的考核力度，一级抓一级，一级保一级，确保全体从业人 员安全生产责任制的落实，建立“ 关 口前移 ，重心下移 ”的安全管理机制。

  （ 二 ）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司立即对本单位所 有的项目及生产设备做风险评估及隐患排查，对危险性大 、易 发生意外事故的项目及生产设备做风险评估，深入评估风险，辨识 危险因素，采取技术、管理等措施对安全风险实施分类分级管控。 同时要及时治理风险管控过程中出现的漏洞、失效环节形成的隐患 ， 把风险控制挺在隐患前面 ， 把隐患消除在事故发生前面。

  （三）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司立即组织全体从 业人员进行事故警示教育和再培训 ，根据法律和法规、风险评估、 责任制、安全管理制度和操作规程及人员不同的岗位有明确的目的性地 分批、分步骤、分阶段的开展安全教育培训，对培训人员进行“按 岗培训、按需培训、按责培训 ”，做到有的放矢 。安全教育培训 的同时要及时对被教育者进行教育培训内容考核和应用能力评 估测试，真正的提升被教育者的业务能力、管理能力和安全素质， 从根本上扭转安全教育培训流于形式，停留纸质记录应付检查的现状。

  （四）深圳市东顺达建筑废料处理有限公司要加强作业现场 的管理，加大安全生产现场检查力度和检查频次，加强安全管理 和规范作业的监督管理力度 。现场管理人员要提高安全管理的责任 感，充分的发挥自己的专业相关知识特长，严格按照标准规范操作，提 前检查确认安全的作业条件和环境 ，作业过程中发现违章作业、冒险作业、不规范作业的行为 ， 要及时有效的进行劝阻制止。

  （五）平湖街道办要立即组织专项整治行动。一要深入排查 辖区内类似利用拆除场地用在建筑废弃物综合利用企业的数量， 摸清底数制定清单。二要根据制定的清单组织公司进行安全警示 教育 。三要全面动员组织技术力量 ，逐个场地进行全方位检查 ， 从严、 从细 、从实开展隐患排查整治工作 。四要检查过程中，做到不漏 一处 、不留 一患，针对发现的问题逐一进行约谈整改 。五要进行闭环管理，做到检查一处，放心 一处，加强回头看 ，绝不养患成灾 。六要狠抓工作落实，注重考核督导和跟踪问效，用最严的标准、最高的要求、最实的举措，真正的把安全生产监管工作做好。

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